Anticoagulantes orais – orientações de segurança

Orientação para pacientes em uso de anticoagulantes orais inibidores da vitamina K, como a varfarina (Marevan®) .

Para que serve este medicamento?

Este medicamento é usado para evitar que o sangue forme coágulos dentro dos vasos, situação em que são chamados de trombos.

Como funciona?

A capacidade do corpo de manter o sangue dentro do vaso é chamado de hemostasia. Esses medicamentos interfere neste sistema, mais especificamente no sistema de coagulação, fatores solúveis no plasma que apresentam capacidade de induzir a formação de coágulos. Muitas pessoas dizem que esses medicamentos afinam o sangue. No entanto, eles não tornam o sangue menos espesso, apenas menos propenso a coagular.

O mecanismo de coagulação normal é um processo complexo, que envolve várias substâncias, dentre elas as plaquetas, fatores de coagulação, anticoagulantes e fibrinolíticos. Os fatores de coagulação são produzidos pelo fígado e trabalham em sequência para formar o coágulo de sangue. Para que o fígado produza fatores de coagulação, quantidades adequadas de vitamina K devem estar disponíveis. Anticoagulantes orais bloqueiam a disponibilidade de vitamina K e limitam, dentre outras ações,  a produção de fatores específicos da coagulação (fatores II, VII, IX e X). Como resultado, o mecanismo de coagulação é alterado e o indivíduo leva mais tempo para o sangue coagular.

Por que preciso tomar anticoagulante oral?

Varfarina, Marevan®, Marcoumar®, dentre outros, são medicamentos prescritos para os pacientes que estão em maior risco para o desenvolvimento de coágulos de sangue, em termos médicos, dizemos que o paciente tem maior risco de trombose. Isto inclui pessoas com maior risco de trombose por outras condições (como os que tem válvula metálica ou um ritmo irregular no coração, chamada fibrilação atrial) e aqueles que desenvolveram coágulos  (trombo) anteriormente, como as pessoas que tiveram derrame, ataque cardíaco, trombose venosa profunda (TVP, trombo em veia profunda, em geral na perna) e embolia pulmonar (TEP, onde o coágulo das pernas, chamado de êmbolo, se desloca para o pulmão).

É também utilizado em pessoas que desenvolveram coágulos prejudiciais anteriormente, incluindo os que tiveram derrame, ataque cardíaco, trombose venosa profunda ou TVP (trombo em veia profunda, em geral na perna) e embolia pulmonar (onde o coágulo das pernas, chamado de êmbolo, se desloca para o pulmão).

Além disso, pode ser usada para impedir que um coágulo existente apresente crescimento maior do que o já apresentado.

Monitorização da anticoagulação

O objetivo do tratamento é diminuir a tendência de coagulação do sangue sem evitar a coagulação completamente. Até bem pouco tempo, por questões referentes à farmacocinética e farmacodinâmica do medicamento, a capacidade do sangue coagular em uso de anticoagulante necessitava ser cuidadosamente monitorada. Quando usando varfarina (Marevan®) ou femprocumona (Marcoumar®), a dose é ajustada individualmente, com base nos resultados do tempo de protrombina (também chamado TAP ou TP). O TAP mede o tempo que leva para que o mecanismo de coagulação se complete e é particularmente sensível aos fatores de coagulação afetados pela varfarina e femprocumona. O RNI (ou índice de normatização internacional ou INR) é uma forma de expressar o TAP de maneira padronizada, isso garante que os resultados obtidos pelos diferentes laboratórios, possam ser comparados com confiabilidade. Nesses casos, quanto mais tempo o sangue leva para coagular, maior o TAP e RNI. O valor alvo do RNI depende da situação clínica, e é chamado de faixa terapêutica. Na maioria dos casos será 2 a 3, embora outros intervalos possam ser escolhidos em circunstâncias especiais. Se o RNI está abaixo da faixa terapêutica, há risco de trombose. Se, por outro lado, o RNI estiver acima do intervalo, há risco aumentado de sangramento.

No entanto, os novos anticoagulantes e as heparinas de baixo peso molecular (HBPM) são medicamentos mais modernos, mais estáveis e que sofrem menos interferência de outros medicamentos e dieta, dentre vários fatores. Estes medicamentos não necessitam de monitorização nem de ajuste de dose.

Dose

A dose do anticoagulante oral, do tipo varfarina ou femprocumona, é ajustada individualmente, para que o RNI esteja sempre no intervalo terapêutico. O TAP e RNI devem ser monitorizados frequentemente até que a dose apropriada seja determinada. Uma vez que o paciente está em uma dose estável, o RNI é monitorizado menos frequentemente, geralmente a cada 4 semanas. Muitos grupos internacionais entendem que deve existir um registro da dose utilizada e resultado de RNI para que a monitorização seja otimizada.

A dose do medicamento pode necessitar de ajuste periodicamente por diversos motivos, como:

• alterações na dieta;
• aderência ao medicamento, ou seja, a capacidade de tomar a medicação de forma regular e da exata forma como foi prescrita;
• introdução, retirada ou mudança na dose de outros medicamentos em uso concomitantemente;
• alterações individuais do metabolismo que podem ocorrer por inúmeros motivos, como alterações cardíacas, renais e hepáticas;
• estados hipercatabólicos, como quando se está com infecção e após grandes traumas;
• diarreia por qualquer causa;
• variações genéticas;
• consumo de álcool e tabaco.

Efeitos Colaterais

A maior complicação associada aos anticoagulantes é o sangramento consequente à anticoagulação excessiva. Sangramento excessivo, ou hemorragia, podem ocorrer em qualquer parte do corpo. O paciente deve avisar sempre que houver quedas, acidentes, assim como “manchas rochas” (equimoses) em grande quantidade ou de grande tamanho, sangramentos na boca (gengivorragia) e narinas (epistaxe). Em locais com clima mais seco, a epistaxe leve é comum e melhora com aplicação de soro fisiológico nasal, que umidifica as narinas, mas se não houver melhora dentro de 30 minutos, procure assistência médica. Sangue na urina, fezes com sangue ou enegrecidas (cor de borra de café), vômitos com sangue também devem ser informados ao médico imediatamente. Quando a medicação utilizada é a varfarina ou femprocumona, o RNI deve ser determinado naquele momento e ajustes devem ser feitos, caso seu valor esteja acima da faixa terapêutica.

A varfarina pode também causar necrose de pele ou gangrena, que pode levar ao aparecimento de áreas vermelho-escuras ou pretas na pele. Esta complicação é rara e costuma ocorrer nos primeiros dias de tratamento.

Quando procurar assistência médica?

Se há sinais óbvios ou súbitos de sangramento, incluindo os abaixo relacionados, o paciente deve procurar seu médico ou assistência em um pronto socorro imediatamente.

Sangramento nas fezes ou fezes enegrecidas;

• Urina vermelha ou marrom;
• Náusea persistente e vômitos com sangue ou qualquer material que se pareça com borra de café;
• Após queda ou trauma na cabeça, mesmo se não houver nenhum sintoma;
• Sangramento nasal (epistaxe) se não houver melhora após 30 minutos de gelo local (sempre proteger a pele, para evitar queimaduras pelo gelo). Se houver melhora, avise seu médico assim que possível;
• Dor de cabeça súbita, vertigem ou fraqueza súbitos.

O paciente também deve procurar assistência se ocorrer:

• Sangramento gengival após escovar os dentes. A manutenção da higiene das gengivas é fundamental para se evitar sangramentos. Caso apresente sangramento, bocheche com água gelada e, se não houver melhora após 30 minutos, procure assistência médica;
• Inchaço ou dor em locais de injeções. Recomenda-se evitar injeções intramusculares devido ao risco de hematoma local;
• Sangramento menstrual excessivo ou sangramento entre os dias habituais de fluxo menstrual;
• Diarreia, vômito ou incapacidade de se alimentar por mais de 24h.

É importante lembrar que o medicamento é utilizado para reduzir o risco de formação de trombo (coágulo dentro do vaso), como trombose venosa de membros inferiores e embolia pulmonar. Quando o RNI está abaixo da faixa terapêutica, existe risco de novo episódio trombótico. Se algum sintoma relacionado a estas condições aparecer, deve-se procurar seu médico imediatamente. Este risco é menor em pacientes usando novos anticoagulantes, já que a anticoagulação é eficaz e não há necessidade de monitorização. Porém, ainda existe um risco pequeno. Na dúvida, procure o médico.

Gravidez

Anticoagulantes orais antivitamina K (AVK) e os novos anticoagulantes não são recomendados durante a gravidez, especialmente durante o primeiro trimestre, devido a risco aumentado de abortamento e malformações. Uma mulher que fica grávida ou planeja ficar grávida durante a terapia, deve notificar seu médico imediatamente. Outro anticoagulante (p.ex., heparina, que é injetável) geralmente é recomendado.

Amamentação

A varfarina é considerada seguro para uso em mulheres que amamentam. Embora não passe para o leite materno, uma mulher que deseja amamentar, enquanto estiver tomando estes anticoagulantes, deve consultar seu médico. Já os novos anticoagulantes ainda não foram devidamente testados para situações de amamentação.

OUTRAS RECOMENDAÇÕES

– Varfarina e alimentos

Alguns alimentos e suplementos podem interferir na eficácia da varfarina. Depois de se ter estabelecido a dose estável de warfarina, deve-se consultar um médico antes de fazer grandes mudanças na dieta (por exemplo, começar uma dieta para perder peso, começar um suplemento alimentar ou vitamina).

Vitamina K

Mantenha a ingestão de vitamina K similar todos os dias, evitando alimentos ricos em vitamina K, presente em grande quantidade em folhas e em órgãos como o fígado e miúdos de frango. Comer uma quantidade maior de alimentos ricos em vitamina K pode reduzir o RNI, tornando menos eficaz o tratamento e aumentando o risco de formação de coágulos sanguíneos.

• Evite folhas verdes (couve, brócolis, espinafre, alface, couve de bruxelas, repolho), chá verde, fígado, miúdos de frango (fígado, moela, coração) e alguns óleos vegetais.
• Consuma derivados da soja com cautela.
• Evite molhos prontos, sopas de pacote, temperos concentrados em tabletes.

Caso não deseje deixar de comer estes alimentos, deverá ingerir uma quantidade relativamente similar em uma base regular, ou seja, comer todos os dias as mesmas porções dos alimentos escolhidos. Comer uma grande porção ocasionalmente pode ser muito prejudicial.

Sempre converse com seu médico sobre a sua dieta e eventuais alterações na sua rotina.

– Álcool

O abuso crônico de álcool afeta a capacidade do organismo para lidar com os anticoagulantes orais (AVK e novos anticoagulantes). Pacientes em tratamento devem evitar beber álcool diariamente. O álcool deve ser limitado a um máximo de 1-2 porções ocasionalmente. Além disso, a ingestão excessiva de álcool pode aumentar o risco de lesões gástricas e, portanto, de sangramento.

Os novos anticoagulantes não necessitam de dieta.

– Medicamentos

Alguns medicamentos podem interferir de duas formas:

• Os anti-inflamatórios não hormonais como diclofenaco (Voltaren®), piroxican (Feldene®), nimesulide, naproxeno (Naprosyn ®), dentre outros, alteram a agregação plaquetária e podem aumentar o risco de sangramento sem provocar qualquer alteração no RNI. O principal medicamento a ser evitado é o ácido acetil-salicílico, que está presente em inúmeras formas comerciais (AAS, Aspirina, Melhoral, Sonrisal, Doril, Migraine, por exemplo). Esta recomendação permanece para os novos anticoagulantes.
• Uma série de medicamentos, ervas e vitaminas podem interagir com a varfarina e similares. Esta interação pode afetar a ação da varfarina ou a de outros medicamentos. Se a varfarina é afetada, a dose poderá ter de ser ajustada (para cima ou para baixo) para manter um efeito de coagulação ótimo. Os doentes que tomam varfarina devem consultar seu médico antes de tomar qualquer nova medicação, principalmente medicamentos fitoterápicos e vitaminas. Algums medicamentos comuns aumentam os efeitos anticoagulantes da varfarina. Uma das vantagens dos novos anticoagulantes é sofrer menor interferência de outras medicações, mas fique atento quando necessitar usar um antifúngico.

– Utilize uma agenda para anotar a sua dose de varfarina (Marevan®) 

O medicamento deve ser tomado exatamente como orientado pelo seu médico. Não aumentar, diminuir ou alterar a dose a menos que seu médico tenha lhe orientado. Se uma dose for perdida ou esquecida, converse com seu médico, para que ele decida o que deve ser feito. Em geral, as diferentes doses têm diferentes cores e a quantidade (mg) está impressa de forma bem visível no comprimido, fique atento!

– Reduza o risco de hemorragia

Mudanças simples nos hábitos de vida podem diminuir o risco de sangramento:

• Usar escova de dentes com cerdas macias
• Usar fio dental com fio encerado
• Fazer a barba com um barbeador elétrico, em vez de utilizar lâmina
• Tomar cuidado ao usar objetos cortantes, como facas e tesouras
• Evitar atividades que têm um risco de queda ou lesão (por exemplo, esportes de grupo como futebol)
• No caso de ter de realizar qualquer procedimento, seja dentário, uma biópsia ou uma cirurgia, converse com o médico que controla seu RNI, previamente, para que seja preparado e o procedimento seja mais seguro.
• Cair pode aumentar significativamente o risco de hemorragia, as seguintes medidas ajudam a evitar quedas e são recomendadas:
• Retire tapetes soltos e fios elétricos ou quaisquer outros itens soltos na casa, que poderia levar a tropeços, escorregões e quedas.
• Certifique-se de que há iluminação adequada em todas as áreas dentro e ao redor da casa, incluindo escadas e entradas.
• Evite andar sobre superfícies, potencialmente escorregadias, como gelo e chão molhado ou polido.
• Evite andar em áreas desconhecidas.

– Use uma identificação de que faz uso de anticoagulante oral

Escreva em um papel, e guarde em sua carteira, a lista dos principais problemas médicos e a razão pela qual se está utilizando a varfarina (por exemplo, fibrilação atrial, válvula metálica, TVP), bem como o nome e número de telefone de um contato de emergência. Se ocorrer um acidente, e a pessoa está muito doente para explicar sua condição, isso vai ajudar na prestação de cuidados adequados.

Novos anticoagulantes estão disponíveis no mercado. Tais medicamentos não atuam na via da vitamina K e, portanto, não necessitam de dieta específica. No entanto, estes medicamentos só foram testados em algumas situações, não sendo possível utilizá-los para todos os casos.

 

Texto elaborado e revisado pela Dra. Mireille Guimarães Vaz de Campos
Médica (Hematologia – Hemoterapia)
Texto revisado em Maio de 2021.