Edit Content
Search

Fique atento a esta causa de anemia: Mielofibrose.

Sabe aquele quadro de anemia que você pode estar tratando há algum tempo e não melhora? Principalmente se esse quadro vier acompanhado de aumento na contagem de plaquetas, pode ser um caso de Mielofibrose Primária ou Idiopática (MF).

A Mielofibrose Primária é um tipo de Neoplasia Mieloproliferativa Crônica (NMPC), grupo de doenças com características semelhantes e que já discutimos em outro post. (clique aqui para ler mais)

Estima-se que a MF tenha uma incidência de 0,5 a 1,5 casos por 100.000 habitantes por ano, ou seja, é uma doença relativamente rara. Acomete pessoas mais idosas, em geral, acima dos 60 anos. Aproximadamente 5 e 17% dos pacientes são diagnosticados antes dos 40 e 50 anos, respectivamente.

Um quarto dos pacientes não apresenta nenhum sintoma e são identificados quando o hemograma é solicitado como avaliação de rotina. Quando existe alteração, a mais comum é o aumento do baço ou esplenomegalia (identificado pelo exame físico). Os demais casos, os que apresentam sintomas, em geral são secundários à:

Tabela 1: Sinais e sintomas associados ao quadro de Mielofibrose Primária.

É uma doença da medula óssea, também conhecida como o tutano do osso. A medula óssea é composta de medula vermelha (que é onde a produção do sangue acontece) e medula amarela (que é formado por células de gordura).

Figura 1: Imagem representativa da medula óssea vermelha e amarela.

A doença acontece na medula vermelha e tem duas fases: fase pré-fibrótica, inicial, onde a medula óssea se encontra hipercelular, o que evolui até a quase substituição do tecido da medula óssea por fibras (fase fibrótica). Nesta última fase, é como se uma grande cicatriz tomasse todo o espaço de formação do sangue na medula óssea, que tem sua produção comprometida. Com isso, o corpo reativa antigos locais de hematopoese (formação do sangue) fetal, como fígado e baço, além de outras regiões, na tentativa de manter a produção de sangue, esse fenômeno é o que chamamos de hematopoese extramedular.

Na MF, a fibrose ocorre por proliferação clonal da célula tronco, onde todas as células são idênticas à que sofreu o evento neoplásico, o que dá vantagem proliferativa a estas células, mantendo a capacidade de se diferenciar nas formas maduras (ao contrário das leucemias aguda, por exemplo, onde a célula neoplásica perde a capacidade de se diferenciar). Esta alteração genética e adquirida leva ao aumento dos megacariócitos (células precursoras das plaquetas), que liberam fator de crescimento fibrogênico. Tal evento é visto na medula óssea (material coletado por biópsia), como mieloproliferação crônica e hiperplasia megacariocítica atípica. A fibrose da medula óssea é a marca registrada da MF e contribui para a hematopoiese prejudicada que leva à anemia grave.

Figura 2: Esquema representativo dos eventos que levam à mielofibrose.

A mutação JAK2 V617F é um marcador genético, que tem sido detectada em cerca de 50% dos pacientes, mas este marcador não é exclusivo de MF e está presente em outras neoplasias mieloproliferativas crônicas. Além disso, a mutação no receptor do fator de crescimento trombopoetina (MPL) foi observada em 9% dos pacientes e mutações em um gene denominado CARL foi detectado em 20-25% dos pacientes. Esses achados, muito mais que o interruptor que desencadeia a doença, são consideradas alterações que acompanham a doença. Ou seja, muito ainda precisa ser compreendido.

Quando nenhum destes genes é encontrado, a definição da doença se torna mais complexa e é necessário afastar outras situações que cursam com fibrose da medula óssea. O primeiro passo é diferenciar a forma aguda da forma crônica. Para isto, solicitamos hemogramas anteriores e verificamos se a alteração já estava presente anteriormente. A MF é uma doença crônica de instalação lenta (anos). Se o quadro se instalou rapidamente é importante avaliar a possibilidade de mielofibrose aguda, que é uma forma rara de leucemia mieloide aguda (LMA). Nos casos onde a instalação lenta é confirmada, é importante afastar a possibilidade de neoplasia mieloproliferativa Philadelphia (Ph) positivo (leucemia mieloide crônica), o que é feito por estudo citogenético/molecular. A presença de diseritropoese (displasia do setor eritroide) com ou sem monocitose chama atenção para um grupo de doenças chamado de neoplasia mieloproliferativa/mielodisplasia (NMP/SMD). Outras neoplasias mieloproliferativas crônicas Ph negativo, como a polictemia vera (PV), trombocitemia essencial (TE) devem ser consideradas. É necessário ficar atento, também, a outras condições hematológicas, como leucemia de células pilosas (tricoleucemia), linfoma e mieloma múltiplo também devem ser avaliados. Além disso, neoplasias malignas metastáticas para a medula óssea, doenças autoimunes (como LES, esclerodermia, polimiosite e outras), hipertensão pulmonar primária, hiperparatireoidismo secundário e osteodistrofia renal precisam ser avaliados como diagnóstico diferencial.

Com relação ao tratamento, a maioria dos pacientes não vai precisar dele por muitos anos. Alguns, com anemia mais grave, precisarão receber transfusão de sangue. Outros, receberão um quimioterápico oral para controle do aumento de células no sangue periférico (detectado no hemograma). Alguns poucos, terão doença mais agressiva, que é medida por um conjunto complexo de critérios pré-estabelecidos, e poderão receber um medicamento que bloqueia a sinalização na via da JAK, que, como já falamos antes, está implicada no processo da doença. 

Para pacientes com doença de alto risco, principalmente os  mais jovens e que tenham doador, o transplante de células tronco deve ser considerado como a melhor opção de tratamento. A elegibilidade do transplante varia entre as instituições e geralmente é baseada na aptidão médica e no desempenho funcional. Não existe uma idade específica acima da qual o risco supere claramente os benefícios em pacientes com MF de alto risco.

Em geral, utiliza-se, para todos os casos, um antiagregante plaquetário com o intuito de evitar as tromboses, que acabam sendo as complicações mais temidas. Alguns pacientes que já tiveram trombose venosa, podem necessitar de anticoagulação.

 

Texto elaborado e revisado por
Dra. Mireille Guimarães Vaz de Campos  
Médica  do corpo clínico do INGOH
Especialista em Hematologia – Hemoterapia
CRM-GO 12.406/RQE 22965.
Texto revisado em Junho de 2022.

 

É permitida a reprodução parcial 
ou total desta obra, desde que 
citada a fonte e que não seja para 
venda ou qualquer fim comercial.

 


Referências:
  1. CHAUFFAILLE MLLF. Neoplasias mieloproliferativas: revisão dos critérios diagnósticos e dos aspectos clínicos. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(4):308-316 (Principal, mas os critérios foram atualizados na última versão do livro da OMS)
  2. FIGUEIREDO MS, KERBAUY J, LOURENÇO DM. Hematologia – Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar UNIFESP-EPM. Manole, 2011.
  3. ZAGO MA, FALCAO RP, PASQUINI R. Tratado de Hematologia. Atheneu, 2014.
  4. SWERDLOW SH et al. WHO classification of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue: IARC: Lyon 2017
  5. TEFFERI A. Management of primary myelofibrosis (2022). In: LARSON RA, ROSMARIN AG. UpToDate. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/management-of-primary-myelofibrosis?search=myelofibrosis&topicRef=4526&source=see_link#H578018087 Visitado em junho de 2022.

 

Neoplasias mieloproliferativas crônicas (NMPC)

A célula tronco é uma célula que está localizada na medula óssea (tutano do osso)  e é capaz de se auto-renovar, mas também originar dois tipos de células, os progenitores linfoides e os mieloides. Os progenitores mieloides geram, em última instância, as células vermelhas, as plaquetas e os granulócitos (neutrófilos, eosinófilos e basófilos). Quando há uma alteração genética nestas células (em geral, adquirida e muito raramente de forma hereditária), pode ocorrer uma transformação neoplásica, ou seja, origina-se um tipo de câncer, que promove um aumento na proliferação de todos os elementos que se originam da célula progenitora mieloide e, por isso, é chamada de neoplasia mieloproliferativa.

As neoplasias  mieloproliferativas crônicas (NMPC), incluem várias doenças, dentre elas:

  • leucemia mieloide crônica (LMC),
  • policitemia vera (PV), 
  • mielofibrose primária (MFP), 
  • trombocitemia essencial (TE).

Neoplasia mieloproliferativa crônica Ph positiva

Muito importante nesses casos, é fazer a pesquisa do cromossomo Philadelphia (Ph) e/ou do gene BCR/ABL, que se positivo indica LMC. A LMC, num primeiro momento, se parece muito com outras NMPC, mas tem uma evolução muito distinta, onde praticamente 100% dos pacientes evoluem com transformação para leucemia aguda em cerca de 5-10 anos.  Foi uma das primeiras neoplasias a ter sua causa genética (que não é hereditária) bem definida e, no final da década de 90, foi desenhada uma molécula capaz de impedir esta progressão. Esse é um dos grandes exemplos de avanço na ciência que mudou a trajetória natural de uma doença.  Os pacientes com LMC, adequadamente identificados e tratados, têm a mesma expectativa de vida que as pessoas da sua idade que não têm a doença! 

Neoplasias mieloproliferativas crônicas Ph negativas

Se o paciente não tem o cromossomo Philadelphia, chamamos de NMPC Philadelphia negativo e normalmente são casos de Policitemia Vera (PV), Mielofibrose (MF) ou Trombocitemia Essencial (TE). Costumam ser doenças com um comportamento mais indolente (crescimento lento e menos consequências clínicas).

No início do milênio, um marcador genético foi identificado para ajudar na identificação das NMPC Ph negativas. Se trata de uma mutação no gene JAK2, proteína que funciona como um mensageiro entre a superfície celular e o núcleo. Cerca de 90% dos pacientes com PV tem esta mutação; pacientes com MFP e TE também podem apresentá-la em menores proporções.

Caso o paciente tenha o teste da JAK2 negativo, ainda pode ser portador de NMPC e, nesses casos, é o conjunto de achados do exame físico, hemograma e dos exames de medula óssea que ajudarão na definição diagnóstica. Quando há aumento predominante de série vermelha (hemoglobina alta) chamamos de Policitemia Vera, quando há fibrose na análise  da biópsia de medula, chamamos de Mielofibrose e quando há predomínio de plaquetas elevadas, chamamos de Trombocitemia Essencial. A diferença entre estes tipos nem sempre é tão simples e um médico especialista faz toda a diferença no tempo que se demora para estabelecer o diagnóstico final. Há necessidade de afastar causas secundárias, como outros tipos de câncer, algumas infecções crônicas e quadros inflamatórios (doenças autoimunes, por exemplo). Além disso, na policitemia vera é importante afastar doenças pulmonares com baixa oxigenação, como asma grave, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e apneia do sono. A Mielofibrose tem uma proporção de transformação para leucemia aguda de cerca de 10%, uma taxa bem menor que a LMC, mas mais importante que na PV e na TE.  Ou seja, é importante fazer uma classificação correta para estimar os risco que o paciente corre por ser portador da doença.

Uma complicação relevante que deve ser sempre considerada é o fato de que todas essas doenças aumentam o risco de trombose, seja venosa (trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar), seja arterial (infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral). Assim, muitas vezes alguns medicamentos são indicados para reduzir este risco. Em alguns casos, as NMPCs são identificadas quando o paciente vem para o hematologista para investigação da causa de uma trombose.

Se você tem alguma destas condições, apenas o médico especialista, que é o hematologista, pode te dizer como o seu caso se comporta. Se tiver alguma dúvida, não deixe de conversar com o seu médico.

 

Texto elaborado e revisado por
Dra. Mireille Guimarães Vaz de Campos  
Médica  do corpo clínico do INGOH
Especialista em Hematologia – Hemoterapia
CRM-GO 12.406/RQE 22965.
Texto revisado em postado em Maio de 2022.

 

É permitida a reprodução parcial 
ou total desta obra, desde que 
citada a fonte e que não seja para 
venda ou qualquer fim comercial

Referências:
  1. CHAUFFAILLE MLLF. Neoplasias mieloproliferativas: revisão dos critérios diagnósticos e dos aspectos clínicos. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(4):308-316 (Principal, mas os critérios foram atualizados na última versão do livro da OMS)
  2. FIGUEIREDO MS, KERBAUY J, LOURENÇO DM. Hematologia – Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar UNIFESP-EPM. Manole, 2011.
  3. ZAGO MA, FALCAO RP, PASQUINI R. Tratado de Hematologia. Atheneu, 2014.
  4. CONITEC. Ministério da Saúde. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas da leucemia mieloide crônica do adulto – Brasília: Ministério da Saúde, 2020. Disponível em: http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2020/PCDT_LeucemiaMieloideCronicaAdulto_CP_02_2020.pdf
  5. SWERDLOW SH et al. WHO classification of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue: IARC: Lyon 2017

O que o hemograma completo avalia?

O hemograma completo é um teste que dá informação sobre os 3 principais tipos de células no sangue e mostra se seus níveis são baixos, normais ou altos.

 

1. Células vermelhas do sangue (hemácias ou eritrócitos)

Estas células contêm hemoglobina e transportam oxigênio para seu corpo.

2. Células brancas do sangue (glóbulos brancos ou leucócitos)

Estas células ajudam no combate a infecções.

O chamado diferencial dos “glóbulos brancos” (que são aqueles números que aparecem logo abaixo do total de leucócitos) informa qual a proporção de cada um dos 5 tipos diferentes de glóbulos brancos, sendo que cada tipo tem uma função diferente.O diferencial também mostra se você tem células brancas anormais do sangue, o que pode levar à suspeita de alguma doença hematológica, como as leucemias.

3. Plaquetas (trombócitos)

Plaquetas são fragmentos de citoplasma de células que têm função na coagulação e hemostasia, ou seja, ajudam a formar coágulos. O coágulo é como se fosse um “plug” que consegue estancar o sangramento após um ferimento. A formação do coágulo depende também dos fatores de coagulação, que não são avaliados no hemograma completo e sim no coagulograma.

 

O Hemograma propriamente dito….

O hemograma é o nome dado ao conjunto de avaliações das células do sangue que, reunido aos dados clínicos, permitem conclusões diagnósticas e prognósticas. A qualidade dos resultados depende da boa execução técnica, interpretação dos valores, manutenção dos equipamentos e constante controle de qualidade. 

Condições que afetam a “medula óssea”, que é o espaço no meio de seus ossos que produz todos os tipos de células do sangue, normalmente são identificadas no hemograma. Mas nem todas as alterações no hemograma refletem problemas na produção do sangue, algumas vezes as células se perdem (sangramento) ou são destruídas (doenças auto-imunes). Caso apresente uma alteração no sangue, converse com o seu médico.

O teste do hemograma informa algumas medidas como:

  • Quantidade de hemácias, plaquetas e leucócitos você tem no seu sangue
  • Quanto espaço as células vermelhas do sangue ocupam no sangue, chamado de “hematócrito”;
  • Quanta “hemoglobina” está presente (hemoglobina é a proteína que transporta oxigênio no sangue);
  • Informações sobre o tamanho e a forma das células vermelhas e plaquetas.

Seu médico provavelmente vai solicitar este teste em uma consulta de rotina ou quando estiver com sintomas tais como:

  • Cansaço e fraqueza;
  • Sangramento maior que o normal em qualquer região do corpo: fezes, urina, fluxo menstrual, da pele, do nariz ou das gengivas;
  • Aparecimento de manchas roxas grandes ou em grande quantidade;
  • Se há suspeita de infecção.

 

Analisando cada série…

1. Células vermelhas do sangue (hemácias ou eritrócitos):

As necessidades fisiológicas específicas de glóbulos vermelhos variam de acordo com aspectos individuais da pessoa como idade, sexo, altura da residência em relação ao nível do mar (altitude), tabagismo e diferentes fases da gravidez. Os glóbulos vermelhos contêm hemoglobina e transportam oxigênio para o corpo. A análise da série vermelha (ou eritroide) é constituída pelas seguintes determinações básicas, que podem ser agrupados em 

  • métodos quantitativos (RBC, Hb, Ht) e 
  • métodos qualitativos, que incluem: (a) índices hemantimétricos (VCM, HCM, CHCM), e avaliação de (b) formação de rouleaux (ou empilhamento de hemácias); (c) variação no tamanho (anisocitose), como microcitose e macrocitose; (d) distribuição da hemoglobina, como hipocromia, hemácias em alvo; (e) presença de inclusões; (f) variações na forma (poiquilocitose), (g) policromasia, que corresponde aos reticulócitos (quando é utilizada a coloração de azul de cresil brilhante) e (h) presença de eritroblastos, que são células vermelhas jovens nucleadas.

Quando as hemácias estão em pequeno número, chamamos de anemia. A anemia é classificada de várias formas, a mais comum se baseia na hemoglobina (Hb). Segue abaixo (Tabela 1) uma classificação genérica baseada nas informações da Organização Mundial de Saúde. Mas os valores normais podem variar conforme a fonte consultada e os aspectos acima mencionados

Tabela 1: Níveis de hemoglobina para diagnóstico de anemia ao nível do mar.
População
Não é anemia
Anemia Leve
Anemia Moderada
Anemia Grave
Crianças
6 meses – 5 anos
≥ 11,0 g/dL
10,0 – 10,9 g/dL
7,0-9,9 g/dL
<7,0 g/dL
Crianças
5-11 anos
≥ 11,5g/dL
11,0 – 11,4 g/dL
8,0-10,9 g/dL
<8,0 g/dL
Crianças
12-14 anos
≥ 12,0 g/dL
11,0 – 11,9 g/dL
8,0-10,9 g/dL
<8,0 g/dL
Mulher não grávida
(> 15 anos)
≥ 12,0 g/dL
11,0 – 11,9 g/dL
8,0-10,9 g/dL
<8,0 g/dL
Mulher grávida
(> 15 anos
≥ 11,0 g/dL
10,0 – 10,9 g/dL
7,0-9,9 g/dL
<7,0 g/dL
Homem
(> 15 anos)
≥ 13,0 g/dL
11,0 – 12,9 g/dL
8,0-10,9 g/dL
<8,0 g/dL
Fonte: Modificado de OMS, 2011.

Quando estão em grande quantidade, chamamos de policitemia. Consideramos útil utilizar os valores definidos para investigação de neoplasia mieloproliferativa neste caso. Então se sua hemoglobina está maior que 16,0 g/dL (mulheres) ou 16,5g/dL para homens, é importante procurar um especialista (hematologista).

 

2. Série Branca:

A Tabela 2 mostra os níveis usualmente utilizados para analisar a série branca, lembrando que existe uma grande variação entre indivíduos, principalmente de grupos étnicos diferentes. Assim, se seus valores não estiverem normais, é importante conversar com seu médico de confiança e caso a dúvida persista procurar o médico especialista (hematologista). O diferencial também mostra se existem células brancas anormais no sangue periférico. No leucograma chamamos de (1) medidas quantitativas a contagem total de leucócitos (leucometria) e o diferencial (percentual e contagem absoluta) e de (2) medidas qualitativas, a avaliação de desvio à esquerda, granulações tóxicas, linfócitos atípicos, hipersegmentação, cromatina sexual, corpos de Döhle e alterações tipo Pelger-Hüet. A presença de blastos no hemograma é um sinal de alerta e o especialista deve ser consultado o mais rápido possível.

Tabela 2: Análise diferencial de glóbulos brancos (valores normais)
%
/mm3
Neutrófilos
40 a 70
1.500-7.000
Eosinófilos
1 – 6
100 – 600
Basófilos
0 – 3
0 – 200
Linfócitos
18 – 48
1.000 – 5.000
Monócitos
3 – 10
200 – 1.000

Quando os glóbulos brancos estão aumentados em número, chamamos de leucocitose. Mais importante que saber que há um aumento de leucócitos é identificar qual subtipo celular está aumentado. Se são os neutrófilos, chamamos neutrofilia, que pode acontecer nas infecções bacterianas, por exemplo. Se são linfócitos, chamamos de linfocitose. Qualquer alteração deste tipo pode estar associada a doenças do sangue, mas na grande maioria dos casos são reações do organismo a infecções ou quadros inflamatórios.

Quando estão em pequeno número, chamamos de leucopenia. Se a leucopenia acontece por  redução dos neutrófilos (neutropenia), pode haver risco aumentado de infecções e este risco é maior quando os níveis de neutrófilos são menores.

  • Neutrófilos entre 1500 e 1000: neutropenia leve
  • Neutrófilos entre 1000 e 500: neutropenia moderada
  • Neutrófilos < 500: neutropenia importante.

 

3. Série Plaquetária

Quando se avalia a série plaquetária também temos (1) método quantitativo – contagem total de plaquetas (plaquetometria) e (2) métodos qualitativos, representado VPM, com pouco valor prático, e pelo estudo da morfologia.

Quando as plaquetas apresentam um número aumentado, chamamos de plaquetose (ou trombocitose). Consideramos útil utilizar os valores definidos para investigação de neoplasia mieloproliferativa neste caso. Então se sua contagem de plaquetas está maior 450.000/mm3, é importante procurar um especialista (hematologista);

Quando estão em pequeno número, chamamos plaquetopenia (ou trombocitopenia). Nesta situação pode haver sangramento, dependendo do grau da plaquetopenia:

  • < 10.000 à risco de sangramento espontâneo
  • < 50.000 à risco de sangramento quando submetido a trauma ou procedimentos de pequeno e médio porte
  • < 100.000 à risco de sangramento quando submetido a trauma ou procedimentos de grande porte (cirurgia da cabeça, do coração ou dos olhos)

 

É importante entender que o hemograma completo avalia apenas os itens discutidos acima.

Para avaliar outras condições é necessário solicitar exames específicos, que apenas seu médico consegue definir após uma consulta. Assim, para avaliar:

– Colesterol, é necessário a dosagem de colesterol e frações ou lipidograma;

– Diabetes, é necessário dosar a glicemia;

– Alterações no rim é necessário Uréia e Creatinina, dentre outros;

– Alterações no fígado: TGO, TGP, GGT, Fosfatase Alcalina, Bilirrubina total e frações, Coagulograma e Proteinograma, dentre outros.

 

Quer saber mais sobre o hemograma? Baixe o nosso e-book gratuito:

EXAMES DE ROTINA: QUAIS E QUANDO FAZER PARA MANTER SUA SAÚDE EM DIA

 

Texto elaborado e revisado por
Dra. Mireille Guimarães Vaz de Campos  
Médica  do corpo clínico do INGOH
Especialista em Hematologia – Hemoterapia
CRM-GO 12.406/RQE 22965.
Texto revisado em Junho de 2021.

 

É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial

Referências:
  • FELGAR RE, RYAN DH. Capítulo 158. Automated Analysis of blood cell. In: Hoffman et al, Hematology, basic principals and practice, 4. edição. 2005.
  • BAIN BJ, FRACP, PATH RFC. Diagnosis from the Blood Smear. N Engl J Med 2005;353:498-507. (DOI: 10.1056/NEJMra043442)
  • NAUM PC & NAUM FA. Interpretação laboratorial do hemograma. Disponível em: http://www.ciencianews.com.br/arquivos/ACET/IMAGENS/Artigos_cientificos/Interphemo.pdf , (visitado em 2021). 
  • WHO. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. Geneva, World Health Organization, 2011 (WHO/NMH/NHD/MNM/11.1) Disponível em: http://www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin.pdf , (visitado em 2021). 
  • ZAGO MA, FALCÃO RP, PASQUINI R. Tratado de hematologia. São Paulo : Editora Atheneu, 2013.