Neutropenia: o que ocorre quando faltam células da sua primeira linha de defesa?

O que são neutrófilos?

As células brancas do sangue são conhecidas como leucócitos e são responsáveis pela defesa de nosso corpo. Elas formam um exército, indo para os sítios de infecção onde lutam contra partículas estranhas, como as bactérias, por exemplo. Os neutrófilos formam um subgrupo de leucócitos que representam a primeira linha de defesa de nosso exército. O número dos neutrófilos normalmente aumenta quando há uma infecção em alguma parte do corpo. Quando estas células têm um número reduzido, chamamos este estado de neutropenia.

Estas células, como todas as células do sangue, são originadas de células-tronco pluripotentes presentes na medula óssea, que vão amadurecendo e se diferenciando sob influência de fatores de crescimento específicos. Os neutrófilos considerados maduros (bastonetes e segmentados) são “soldados” que conseguem exercer seu papel plenamente. Os demais neutrófilos (mielócitos, promielócitos, metamielócitos), considerados imaturos, conseguem exercer sua função apenas parcialmente e são liberados na circulação apenas em situações especiais. Exemplos comuns de situações que liberam células imaturas na circulação são as infecções graves.

O que define a neutropenia?

Neutropenia existe quando a contagem de neutrófilos maduros (soma dos bastonetes e segmentados) é inferior a 1.500/mm3. O paciente neutropênico está mais predisposto a adquirir infecção, seja por bactérias ou por fungos. A classificação de gravidade da neutropenia é baseada na contagem absoluta de neutrófilos, e o risco de infecção é maior quanto menor for esta contagem:

. Neutropenia leve (1.000mm3 < neutrófilos <1.500mm3) – mínimo risco de infecção.

. Neutropenia moderada (500 < neutrófilos <1000) – moderado risco de infecção.

. Neutropenia grave (neutrófilos <500) – alto risco de infecção.

 

Causas de neutropenia:

Quando o paciente apresenta apenas neutropenia, chamamos de neutropenia isoladas. Se há queda de todos os elementos figurados do sangue, chamamos de pancitopenia. Em todas essas situações há necessidade de investigação rigorosa da causa. 

Alguns grupos populacionais podem ter uma contagem mais baixa de neutrófilos, como os afrodescendentes e pacientes com neutropenia benigna crônica. Estes grupos não costumam apresentar infecção, apesar de níveis baixos de neutrófilos. No entanto, uma variedade de doenças pode causar neutropenia com repercussão clínica e podem ser classificadas em:

  1. Neutropenia por defeito na fabricação (causas medulares) – a análise da medula óssea demonstra alteração na produção dos neutrófilos, como quando a medula foi substituída por outro tipo de célula (exemplos: leucemias, linfomas, mieloma), quando  a produção das células dos sangue está reduzida (aplasia de medula, agranulocitose) ou quando apresenta um defeito que impede a maturação e diferenciação adequada (mielodisplasia). 
  • Neutropenia por deficiência de vitaminas – algumas vitaminas ajudam a produzir os neutrófilos corpo. Ácido fólico, vitamina B12 e cobre são alguns exemplos. Vegetarianos  estritos e pessoas que fizeram  cirurgia para redução de peso (bariátrica) podem desenvolver este quadro, que é chamado de anemia megaloblástica. Tais situações devem ser sempre acompanhadas pelo médico. A automedicação pode não resolver a questão e atrasar o diagnóstico de condições de saúde associadas a estas deficiências.
  1. Neutropenia por aumento na destruição (causas periféricas) – quando a análise da medula óssea se mostra normal, a neutropenia pode ocorrer devido a destruição imunológica (anticorpos) periférica, sepse (infecção generalizada) ou hiperesplenismo (aumento da atividade de retirada de células do sangue pelo baço). Também pode ser associada a distúrbios clonais de linfócitos T. A Síndrome de Felty é uma neutropenia imune (mediada por anticorpo) associada a artrite reumatóide e aumento do tamanho do baço.

A neutropenia pode ocorrer também como uma reação a tratamento oncológico  e é um efeito colateral importante após a  administração de quimioterapia e radioterapia. Os neutrófilos (e seus precursores chamados células-tronco) estão constantemente sendo produzidos e têm uma vida útil curta. Isso os torna muito sensíveis a estes tratamentos. Para a maioria dos agentes quimioterápicos, as contagens dos elementos do sangue atinge seu ponto mais baixo (chamado nadir) 7-14 dias após o quimioterapia. Mas isso pode variar de acordo com o tipo de medicação utilizada. Neutropenia induzida por radiação (radioterapia) está associada à quantidade de exposição e se o local irradiado é uma área de produção da medula óssea (exemplo: esterno, crânio, bacia). Pacientes que foram neutropênicos em um ciclo anterior de quimio ou radioterapia têm alto risco de apresentar neutropenia em todos os tratamentos subseqüentes. Cada vez que um paciente recebe um ciclo de quimioterapia ou uma rodada de radiação, o risco de neutropenia aumenta.

O risco de infecção associada à neutropenia aumenta quando acompanhada de idade avançada, desnutrição, alguns  tratamentos ou prolongados, aplicação simultânea de outros medicamentos (como antibióticos ou esteróides). Fatores de crescimento mielóides (estimuladores de colônia), como G-CSF (filgrastim) e GM-CSF (sargramostim) podem ser úteis para encurtar o tempo da neutropenia associada a quimioterapia.

 

O acontece se estou com neutropenia e tenho febre?

“Neutropenia febril” significa ter febre quando as contagens de neutrófilos estiverem muito baixas (menor que 500/mm3). É uma emergência médica e deve ser tratada imediatamente. Qualquer temperatura maior do que 37,8oC deve ser relatada ao médico sem demora. É importante lembrar a definição de febre: 2 episódios de 37,8oC com intervalo de 30 minutos ou 1 episódio de 38oC. A febre, quase sempre, indica a presença de infecção, que, se não tratada imediatamente, pode ser fatal em pacientes neutropênicos. Tomar remédios contra a febre (antitérmicos) só vai mascarar o quadro e atrasar o tratamento adequado. Mesmo não havendo febre, a presença de tosse, inchaço, dor ou vermelhidão em algum local, tais como região perianal ou seios da face, dor de garganta ou ao urinar, ou a presença de diarreia podem ser sinais de infecção. Quadros infecciosos devem ser sempre investigados e tratados, necessitando, muitas vezes de uma visita ao serviço de emergência e, em muitos casos, há necessidade de internação para utilização de antibióticos endovenosos.

 

Prevenção vale a pena?

Algumas medidas ajudam a evitar que pacientes com neutropenia adquiram um episódio de infecção e é importante que o paciente reforce as medidas de higiene básicas, como:

– Lavagem das mãos frequentemente e de forma adequada (o paciente e aqueles que entram em contacto com eles). Esta é a mais importante medida preventiva!

– Bons cuidados após micção em mulheres, que precisam se limpar da frente para trás.

– Banho diário.

– Cuidados frequentes com a boca, usando uma escova de dentes macia. Se apresentar sangramento, procure um dentista e avise seu médico.

– Se o paciente tem mucosite (inflamação e descamação da mucosa da boca e do restante do trato gastrointestinal secundário à aplicação de quimioterapia e radioterapia), não use enxaguatórios bucais comerciais. Estes contêm álcool e secam sua boca ainda mais. Lave a boca com enxaguatórios bucais sem álcool ou água bicarbonatada.

– Durante a relação sexual, use um lubrificante solúvel em água e não tenha relação se a contagem de neutrófilos estiver abaixo de 500/mm3. Cada médico define as diretrizes quanto a este assunto, e depende da doença e da situação clínica, converse sobre isso com seu médico.

– Evite áreas de construção, onde há liberação de fungos no ar (como Aspergillus) que podem ser mortais para um paciente imunocomprometido .

– Evite alimentos não cozidos ou alimentos que não podem ser lavados.

– Evite o contato com pessoas doentes, principalmente com doenças infecto-contagiosas (como catapora, COVID, gripe, resfriado). Isso inclui o acompanhante: se estiver com uma tosse ou coriza não cuide do paciente. Neste caso, a máscara pode não ser suficiente, se afaste do paciente.

– Cuidado com crianças em creches ou escolas, onde infecções se alastram com facilidade.

– Evitar contato com pessoas vacinadas com vacinas vivas (por exemplo: febre amarela, catapora, rubéola) por 30 dias.

– Faça uma boa “toalete pulmonar” (tosse e respiração profunda).

– Cuidado com os acessos venosos e cateteres urinários.

– Evitar enemas, temperatura retal e qualquer técnica invasiva.

Algumas recomendações são controversas, mas valem a penas serem lembradas e incluem:

– Evitar frutas frescas, legumes, flores e plantas vivas (qualquer coisa que cresce na sujeira tem bactérias e outros microorganismos).

– O paciente não deve limpar a casa dos bichos de estimação ou tanques de peixes.

– Pode-se trabalhar no jardim, mas deve-se usar luvas que estejam limpas por dentro.

 

O que são as “precauções para neutropênicos”?

Este é apenas um lembrete para:

– Boa lavagem das mãos.

– Manter distância de pessoas que poderiam aumentar o risco do paciente adquirir uma infecção.

– Se o paciente tem que ir em algum lugar, pode usar uma máscara e evitar aglomerações.

– Evitar comer fora de casa (basta imaginar todas aquelas pessoas que pairam sobre o buffet de saladas, espirros, dedos esfregando o nariz).

Os estudos mais modernos demonstraram não haver necessidade de colocar o paciente em “isolamento reverso ” e cobrir seus visitantes com capotes, máscaras, luvas. Mas é preciso ter bom senso de não permitir pessoas com qualquer sintoma de doença infecciosa se aproximar do paciente.

 

O que é feito quando o paciente apresenta infecção quando está com neutropenia?

Ao primeiro sinal de infecção, o médico deve ser informado para que possa obter culturas de sangue e de urina, radiografia de tórax, dentre outros exames. Além disso, se a neutropenia é importante, um antibiótico deve ser iniciado imediatamente, sendo revisado posteriormente, quando os resultados dos exames estiverem prontos, o que pode demorar de 2h a 5 dias. Esta é uma situação onde o início de antibiótico é verdadeiramente uma ordem prioritária, pois se trata de uma emergência com real risco de vida. Sim, estamos mais cuidadosos com o uso de antibiótico de largo espectro (devido à onda de infecções resistentes aos antibióticos, resultado do abuso de antibióticos), mas esses pacientes são uma exceção a isso. Eles não têm o tempo de espera que normalmente temos em pacientes imunocompetentes.

As diretrizes NCCN (National Comprehensive Cancer Network) recomendam começar antibióticos se o paciente tem febre e neutropenia com contagem igual ou inferior a 500/mm3 ou se a contagem é de 1000/mm3, mas é provável que caia abaixo de 500/mm3 nas próximas 48 horas ou, obviamente, se existem quaisquer sinais de infecção. Outros pacientes de “alto risco” conforme o NCCN incluem: pacientes que estão no hospital e se tornam febris, necessidade de hospitalização por qualquer causa, câncer não controlado ou piorando, pneumonia, transplante prévio, alteração renal ou hepática.

 

Texto elaborado e revisado por
Dra. Mireille Guimarães Vaz de Campos  
Médica  do corpo clínico do INGOH
Especialista em Hematologia – Hemoterapia
CRM-GO 12.406/RQE 22965.
Texto revisado em Junho de 2021.

 


Referências:
  • BRASIL ET AL., Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo 2006; 51(2):57-62.
  • FIGUEIREDO MS, KERBAUY J, LOURENCO DM. Hematologia. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Barueri, SP: Manole, 2011.
  • FREIFELD ET AL. Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the IDSA, CID 2011:52
  • HOFFMAN R ET AL. Hematology: Basic Principles and Practice. 5th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier; 2009.
  • MARTIN K & VILLABA C ET AL. UpToDate Patient Information, site visitado em agosto de 2014.
  • ZAGO MA, FALCÃO RP, PASQUINI R. Tratado de hematologia. São Paulo : Editora Atheneu, 2013.

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